Kosten van niet onder de zorgverzekeringspolis vallende zorg kunnen evenwel niet onder noemer ‘eigen bijdrage’ worden verhaald.
Menzis voldoet de declaratie van een tandarts, hoewel de behandeling niet onder dekking van de basisverzekering en ook niet onder die van de aanvullende polis valt.
Verzekerde heeft een naturapolis afgesloten en de tandarts behoort tot de gecontracteerde partijen van Menzis. Daarom, aldus verzekeraars, is de declaratie automatisch betaald. Omdat de behandeling niet onder de verzekering was begrepen, wil Menzis het bedrag als ‘eigen bijdrage’ op verzekerde verhalen. Verzekeraar voert aan dat deze handelwijze gebruikelijk is.
De kantonrechter is het niet met verzekeraar eens. De Zorgverzekeringswet bepaalt dat de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplicht heeft met betrekking tot de verzekerde risico’s. Bij AMvB kan bepaald worden dat voor bepaalde [verzekerde] behandelingen een eigen bijdrage gevraagd kan worden.
In dit geval is geen sprake van niet-verzekerde zorg en daarom valt die niet onder de bepaling waarop de ‘eigen bijdrage’ betrekking heeft.
De rechter vindt het wonderlijk dat verzekeraar de niet-verzekerde zorg vergoedt. Menzis stelt dat het n geval van een naturapolis gebruikelijk is dat de zorgverlener rechtstreeks declareert bij Menzis die declaraties, al dan niet geheel of gedeeltelijk, conform de polisvoorwaarden automatisch worden vergoed. De verzekerde wordt vervolgens middels uitkeringsspecificaties geïnformeerd met betrekking tot de bij haar in rekening gebrachte zorgkosten.
De kantonrechter heeft op de website geen informatie gevonden waaruit blijkt dat Menzis ook kosten die niet onder de afgesloten zorgverzekering (basis- en aanvullend pakket) vallen kan en zal vergoeden en op welke basis de verzekerde gehouden is die kosten aan Menzis terug te betalen. Ook kan niet gesteld worden dat ‘het gebruik’ de handelwijze van de verzekeraar rechtvaardigt.
