De Eerste Kamer kan het voorstel aannemen dat het mogelijk maakt dat naturapolissen niet-gecontracteerde zorg in het geheel niet vergoeden.
De Raad van State ziet geen probleem in relatie met de Europese regelgeving om het ‘hinderpaalcriterium’ dat nu nog in de wet staat te schrappen.
Het voorstel van minister Schippers is om artikel 13 van de Zorgverzekeringswet zodanig aanpassen dat zorgverzekeraars de mogelijkheid krijgen om naast een restitutiepolis en een combinatiepolis ook een ‘zuivere naturapolis’ aan te bieden. De Tweede Kamer is daarmee na lange discussies en de nodige amendementen akkoord gegaan.
Huidige situatie
Op dit moment biedt het artikel nog niet de mogelijkheid van een zuivere natura zorgpolis, omdat daarin een zogenoemd hinderpaal criterium is ingebouwd. Feitelijk betekent dit dat verzekeraars ook bij de huidige naturapolissen zorgverlening voor een belangrijk deel moet vergoeden , ook als met de betreffende zorgverlener geen contract is afgesloten. De vergoeding mag niet zo laag zijn dat daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal ontstaat voor het inroepen van zorg bij een niet gecontracteerde aanbieder. Vertaald naar de praktijk betekent dit dat de verzekeraar in een dergelijk geval 75% tot 80% van het marktconforme tarief dient te vergoeden (het ‘hinderpaal criterium’).
Wetsvoorstel
Dit criterium wordt uit artikel 13 Zvw geschrapt. Dat heeft geleid tot een maatschappelijke discussie over de vrije artsenkeuze. Uiteindelijk heeft de Tweede Kamer er via amendementen voor gezorgd dat de zuivere naturapolis ‘niet helemaal zuiver’ kan worden.
Zo kunnen eerstelijn zorgverleners niet van vergoeding worden uitgesloten, ook al heeft de verzekeraars met die zorgverleners geen contract afgesloten. Ook moet niet-gecontracteerde zorg die in het buitenland is verleend wel vergoed worden wanneer de zorg of dienst niet op redelijke termijn of afstand beschikbaar is bij een gecontracteerde aanbieder.
Marktwerking
De Eerste Kamer heeft de Raad van State gevraagd ofhet voorgestelde wetsontwerp in lijn is met de Europese en overige internationale regelgeving. Dat is inderdaad het geval, oordeelt de Raad van State.
Voor restitutiepolissen blijft het wetsvoorstel voorzien in een volledige vergoeding (naar de Nederlandse maatstaven), ook bij zorg die is verleend door aanbieders in het buitenland. Alleen bij naturapolissen is dat anders. “Bezien vanuit de opzet van het stelsel van de Zvw betekent de aanpassing van artikel 13 Zvw een versterking van de marktwerking die met dat stelsel is beoogd. In de huidige situatie zijn zorgverzekeraars in veel mindere mate in staat om tot een differentiatie van polissen en tot selectieve inkoop te komen en zich zo te onderscheiden bij verzekerden. In het wetsvoorstel worden die mogelijkheden vergroot.”
De Raad van State concludeert: “Er zijn geen redenen om aan te nemen dat het voorgestelde systeem niet verenigbaar zou zijn met het gegarandeerde recht op gezondheidszorg in het EU-Handvest voor de grondrechten zolang een basisvoorzieningenniveau wordt gegarandeerd. De zorgverzekeraar heeft een zorgplicht, terwijl de verzekerde bovendien het recht heeft op vergoeding van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, indien de zorg niet binnen een medisch verantwoorde termijn of binnen een redelijke afstand kan worden geleverd bij een gecontracteerde aanbieder.”
