Hoge Raad bevestigt hinderpaalcriterium bij natura-zorgpolis

Zolang de wet niet gewijzigd is mag een zorgverzekeraar de vergoeding onder een naturapolis niet zo laag vaststellen dat het de verzekerde belemmert in de vrije keuze van een zorgaanbieder.

De Hoge Raad heeft dit oordeel dat eerder werd ingenomen door de voorzieningenrechter en het gerechtshof recent bevestigd.

Deze zaak heeft betrekking op de vergoeding van een declaratie van een verslavingsinstelling die haar patiënten vanaf 2013 behandelingen in Zuid-Afrika aanbiedt. Zorgverzekeraar CZ heeft geen contract met dit instituut en vergoedde op een naturapolis tot en met 2012 75% van het marktconforme tarief. Dit tarief is het gemiddelde tarief dat CZ is overeengekomen met wel gecontracteerde zorgaanbieders.

Kennelijk geschrokken door de dure behandelmethode die de verslavingskliniek vanaf 2013 hanteert, heeft CZ het vergoedingspercentage verlaagd naar 50% van het marktconforme tarief.

De zorgverzekeraar verwijst hierbij naar de op handen zijnde wetswijziging die in het parlement in behandeling is.

Artikel 13 Zorgverzekeringswet bepaalt nu nog dat een vergoeding op basis van een naturapolis niet zo laag mag zijn dat daardoor voor verzekerde een feitelijke hinderpaal ontstaat voor het inroepen van zorg bij een niet gecontracteerde aanbieder. In de Memorie van Toelichting op de wijziging van dit artikel stelt de regering zich op het standpunt dat het hinderpaalcriterium achterhaald is door een Europese richtlijn met betrekking tot grensoverschrijdende gezondheidszorg. Daardoor, aldus de redenering van CZ, staat het de verzekeraar om de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg in volle vrijheid vast te stellen.

Volgens de rechter ligt de zaak genuanceerder. Het hinderpaalcriterium zelf staat niet in de wet maar uit de parlementaire behandeling blijkt dat alle politieke partijen dit wel erkennen als geldend recht.

Het loslaten van dit criterium wordt gezien als een feitelijk verlies van de keuzevrijheid van patiënten voor zorgaanbieders.

De rechter wil daarom niet vooruitlopen op de wetswijziging, maar houdt hij vast aan het geldend recht.

De Hoge Raad: “Zolang artikel 13 Zorgverzekeringswet niet is gewijzigd, mag de vergoeding onder een naturapolis niet zo laag zijn dat de vrije artsenkeuze wordt belemmerd.

Daarom blijft de beslissing van het hof in dit kort geding overeind. Het hof had geoordeeld dat een vergoeding van slechts 50% de vrije keuze van naturaverzekerden voor een zorgaanbieder in de tweedelijns geestelijke gezondheidszorg die geen contract met CZ heeft (zoals Momentum), te zeer belemmert. De door het hof opgelegde voorlopige maatregel dat CZ voor deze zorg het in 2012 geldende tarief van 75% moet hanteren, blijft dus in stand.”

De Tweede Kamer stoeit al vanaf september 2012 met een wijzigingsvoorstel en het eind van de discussie lijkt nog niet echt in zicht. Zie ook: Hinderlijk politiek geëmmer over natura zorgpolis

Het arrest van de Hoge Raad van 11 juli 2014

GEEN REACTIES