Zo lang de Zorgverzekeringswet niet is gewijzigd moet bij niet gecontracteerde zorg minimaal 75% van het marktconforme tarief vergoed worden.
Deze zaak diende voor de voorzieningenrechter en heeft betrekking op de vergoeding van een declaratie van een verslavingsinstelling die haar patiënten vanaf 2013 behandelingen in Zuid-Afrika aanbiedt. Zorgverzekeraar CZ heeft geen contract met dit instituut en vergoedde op een naturapolis tot en met 2012 75% van het marktconforme tarief. Dit tarief is het gemiddelde tarief dat CZ is overeengekomen met wel gecontracteerde zorgaanbieders.
Kennelijk geschrokken door de dure behandelmethode die de verslavingskliniek vanaf 2013 hanteert, heeft CZ het vergoedingspercentage verlaagd naar 50% van het marktconforme tarief.
De zorgverzekeraar verwijst hierbij naar de op handen zijnde wetswijziging die in het parlement in behandeling is.
Hinderpaalcriterium
Artikel 13 Zorgverzekeringswet bepaalt nu nog dat een vergoeding op basis van een naturapolis niet zo laag mag zijn dat daardoor voor verzekerde een feitelijke hinderpaal ontstaat voor het inroepen van zorg bij een niet gecontracteerde aanbieder. In de Memorie van Toelichting op de wijziging van dit artikel stelt de regering zich op het standpunt dat het hinderpaalcriterium achterhaald is door een Europese richtlijn met betrekking tot grensoverschrijdende gezondheidszorg. Daardoor, aldus de redenering van CZ, staat het de verzekeraar om de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg in volle vrijheid vast te stellen.
Volgens de rechter ligt de zaak genuanceerder. Het hinderpaalcriterium zelf staat niet in de wet maar uit de parlementaire behandeling blijkt dat alle politieke partijen dit wel erkennen als geldend recht. Het loslaten van dit criterium wordt gezien als een feitelijk verlies van de keuzevrijheid van patiënten voor zorgaanbieders.
De rechter wil daarom niet vooruitlopen op de wetswijziging, maar houdt hij vast aan het geldend recht. Ook accepteert de rechter de redenering niet dat verzekerde door het kiezen voor een naturapolis de keuze al heeft geaccepteerd dat zijn vrijheid beperkt is tot de kring van de door zijn verzekeraar gecontracteerde aanbieders.
Vast staat dat een vergoeding van 75% tot 80% van het marktconforme tarief geldt als breed gedragen praktijknorm. CZ wordt in deze casus veroordeeld het vergoedingenniveau van 2012 (75%) te handhaven.
Het is dus aan de wetgever om haast te maken met de wetswijziging.
