Deel 31 uit de verhalenreeks Memories
Ergens in Nederland:
Een groep vrienden die er altijd in het weekend op uit trokken met de racefiets, reed met forse snelheid over de winterdijk van de uiterwaarden.
Als je dus met een hele groep op de racefiets vaart maakt, dan heeft eigenlijk alleen de voorste man goed zicht op de weg. Het is dan ook diens verantwoordelijkheid om de anderen te duiden als er sprake is van obstakels, hobbels of als een bocht in beeld kwam.
Met af en toe een zwaai met zijn arm of een gebarentaal die alleen wielrenners kennen, kan hij zijn volgers zo heelhuids tot de eindstreep leiden.
Soms gaat het toch fout, zoals in 1992 toen Piet (fictieve naam) met zijn voorwiel over een steen reed, waarna hij van de dijk af tuimelde. Beslist een ernstig ongeval, waarbij hij zijn sleutelbeen brak. Zoiets doe je niet voor je plezier en het resultaat was dat Piet in het ziekenhuis belandde.
Piet had via ons in 1985 een Carrière Stop Polis van een paar ton afgesloten bij Lloyd’s Underwriters en hij deed nu een beroep op een uitkering vanwege blijvende invaliditeit, nadat hem was gebleken dat het sporten hem niet meer zo goed af ging. Natuurlijk hebben wij hem voor een medische keuring opgeroepen. Dat is ook de taak van een makelaar die aan verzekeraars moet rapporteren zodat zij de schade kunnen beoordelen. Inderdaad werd door onafhankelijke medische adviseurs vastgesteld dat Piet licht blijvend letsel had opgelopen die gewaardeerd werd op 5 %.
5 % b.i. geeft recht op een uitkering van 10 % van het verzekerde kapitaal.
Piet had verder geen klachten, dus werd zijn adviseur het voorstel toegezonden om de uitkering definitief af te rekenen op basis van 5% b.i.
Plots meldde Piet zich rechtstreeks bij Lugt Sobbe, met de melding dat hij een oogarts had geraadpleegd en deze stelde nu dat de graad van blijvende invaliditeit veel groter was dan 5%.
De medische specialist/neuroloog die op verzoek van verzekeraars een medische keuring had uitgevoerd zou nl. geen aandacht hebben geschonken aan het feit dat Piet als gevolg van het ongeval een aanzienlijke schade had opgelopen aan zijn gezichtsvermogen.
Waarom Piet zijn oogklachten niet had gemeld aan verzekeraars of aan de medicus die de keuring deed, dat is nooit helder geworden. De beperking van het gezichtsvermogen was volgens de door Piet geraadpleegde medicus echter zeer aanzienlijk en deze zou veroorzaak zijn doordat oogzenuwen in zijn hersenen als gevolg van de val zouden zijn afgescheurd. Met als gevolg dat Piet last had van een zgn. Binasale hemianopsie.
Een Binasale hemianopsie is een bekende afwijking van ernstige aard, maar wordt zelden of nooit veroorzaakt door een ongeval. Het is namelijk een wel vaker voorkomende geboorteafwijking. De hersens zijn dan op verkeerde wijze verbonden met de ogen.
Alhoewel geen enkele sommenverzekering een geboorteafwijking kan dekken, heeft de medisch adviseur gemeend om Piet te laten onderzoeken door een hoogleraar gespecialiseerd in oogheelkunde. Eigenlijk was Piet van mening dat de conclusies van zijn eigen arts voor Lugt Sobbe voldoende aanleiding zou moeten zijn om de uitkeringsrechten op te schroeven naar 90 % of hoger omdat hij wel totaal arbeidsongeschikt was.
Dat een sommenverzekering geen arbeidsongeschiktheid dekt, was hem noch de door hem geraadpleegde medicus en ook zijn advocaat nog niet opgevallen.
Dus het heeft ons redelijk veel moeite gekost om Piet er van te overtuigen dat hij zich toch echt bij de aangezochte hoogleraar moest melden voor een specifiek op zijn nieuwe kwaal gerichte keuring.
Piet had dus ook nog een advocaat in de arm genomen en deze eiste uitbetaling op grond van de aanzienlijke graad van blijvende invaliditeit t.a.v. schade aan het gezichtsveld.
Ondergetekende en de medisch adviseur werden intussen door letselschade-advocaten Oey / Verberne van Holla Poelman te Eindhoven beschuldigd van vooringenomenheid, ondeskundigheid, tegenwerking en wat niet meer. Een sfeer van beledigingen en persoonlijke bedreiging werd gekweekt door deze advocaat. Met deze hoogst onprofessionele aanpak poogde Holla Poelman zich waarschijnlijk te profileren als belangenbehartiger van de bedrogen consument. Met name het feit dat ik niet bereid was om de mening van de namens de verzekerde geraadpleegde medicus te erkennen als grondslag voor het uitkeringsdossier dat ik bij verzekeraars moest indienen, leidde tot een stroom van beschuldigingen en verwijten.
ARBITRAGE
In geval van onenigheid tussen de medische adviseurs die namens partijen hun bevindingen bepleiten, bieden de polisvoorwaarden de mogelijkheid om d.m.v. arbitrage tot een vergelijk te komen.
Dus werd tot arbitrage aangeboden.
Daaraan werkt de verzekerde niet mee. Dus resteert mij geen andere weg dan dat de gang naar rechtbank, zodat deze een arbiter kan aanstellen. En zo geschiedde.
Piet verscheen weliswaar voor de keuring en naar ik later heb gelezen, was Piet op dat moment niet in staat om het onderzoek te ondergaan. Piet transpireerde zelfs zo enorm, dat hij dreigde van de onderzoekstafel af te glijden. Zodat de hoogleraar hem niet kon onderzoeken. Piet zijn gedrag was verder van zodanige aard, dat de hoogleraar vaststelde dat hij het beoogde onderzoek zo niet kon uitvoeren.
Piet had overigens niets te vrezen: er was overigens ook geen enkele aanleiding voor zorg of angst voor de methode van onderzoeken.
Waarom Piet zo bezweet was verschenen op zijn afspraak, is nooit opgehelderd.
TOMBOLA
Maar Holla Poelman bleef maar dreigen en beschuldigen.
Indien ik echter zou meewerken aan een dergelijk (afgedwongen) regeling van de schade, dan zou dat de deur open zetten naar een schier oneindige reeks van partijdig ingenomen standpunten met even zovele oncontroleerbare uitkeringen als gevolg.
Feitelijk zou dit kunnen leiden tot een onbetaalbare financiële belasting voor bestaande en nieuwe verzekerden.
Ofwel (zoals ik stelde):
“Het belang van deze kwestie gaat verder dan een conflict tussen de schrijver en ondergetekende. Indien niet snelsten duidelijkheid wordt verstrekt, kan een voor de branche als geheel buitengewoon bedreigende situatie het gevolg zijn.”
TEN EINDE RAAD
Holla Poelman was zo onuitputtelijk in het uiten van verdachtmakingen aan mijn adres, dat ik – ten einde raad – advies heb willen zoeken bij Klachteninstituut / de Ombudsman.
DE OMBUDSMAN
In de polisvoorwaarden van de Carrière Stop Polis werd voor klachten verwezen naar de Stichting Klachten Instituut / De Ombudsman.
Dus heb ik na 6 jaren bakkeleien de handdoek in de ring gegooid en de verzekerde en diens advocaat verwezen naar de mogelijkheid om de zaak daar voor te leggen.
Aangezien de zaak feitelijk ging over de uitslag van een arbitrage rond medische keuringen, zag de Ombudsman voor zich geen taak weggelegd. Hij zag geen andere optie dan de resultaten van de arbitrage af te wachten. Ook verwees hij naar de Raad van Toezicht, die mogelijk wel tot uitspraak zou kunnen komen.
RAAD VAN TOEZICHT
De Raad van Toezicht komt na het horen van de partijen tot een hoogst merkwaardige conclusie. De Raad erkent dat de verzekering ooit tot stand is gekomen op het moment dat de tussenpersoon geen gevolmachtigde was.
Inmiddels was de tussenpersoon wel tot gevolmachtigde benoemd.
Wat de Raad van Toezicht hierbij over het hoofd zag, dat is het feit dat de verzekeraars die bij aanvang van de polis dekking verleenden, volstrekt andere verzekeraars waren dan die welke ten tijde van het ongeval risicodragers waren.
YEAR OF ACCOUNT
Dat verzekeringen bij Lloyd’s per definitie jaarlijks bij andere verzekeraars worden ondergebracht, was klaarblijkelijk niet bij de Raad van Toezicht bekend.
Voorts was de Raad van Toezicht van mening dat de tussenpersoon in de hoedanigheid van Gevolmachtigde Agent had moeten inspannen om tot een regeling te komen, of in geval van een arbitrair geding, zich tot arbiters had moeten wenden.
Voorts heeft te tussenpersoon niet binnen redelijke grenzen door overleg met de betrokken geneeskundigen getracht te voorkomen dat klager opnieuw medische onderzoeken zou moeten ondergaan., althans te voorkomen dat een verharding van medische standpunten over en weer zou ontstaan die slechts kon leiden tot een langdurig en vruchteloos debat.
GOEDE NAAM VAN HET VERZEKERINGSBEDRIJF GESCHAAD
Door zijn beperkte taakopvatting heeft de tussenpersoon de goede naam van het verzekeringsbedrijf geschaad, zodat de klacht in zoverre gegrond is.
Je bedenkt het niet : De verzekerde en zijn advocaat stellen alles in het werk om arbitrage te laten mislukken. En vervolgens ziet de Raad van Toezicht het als taak van de tussenpersoon dat deze in gesprek zou moeten gaan met de medische deskundigen die de verzekerde heeft aangesteld, om tot een vergelijk te komen !
De tussenpersoon wordt ook verweten dat hij had behoren te begrijpen dat medisch onderzoek noodzakelijk is om vast te stellen of deze aandoening is ontstaan tijdens de looptijd van de verzekering en tot blijvende invaliditeit leidt. De medisch adviseur heeft nadrukkelijk gewezen op het feit dat het hier gaat om afwijking en niet om een aandoening die tijdens de looptijd van de verzekering is ontstaan.
Met andere woorden : als de medisch adviseur stelt dat het hier gaat om een aangeboren afwijking van het gezichtsvermogen, dan moet de tussenpersoon zich gaan bemoeien met medisch onderzoek met als doel om vast te stellen of deze afwijking is ontstaan tijdens de looptijd van de verzekering!
De Raad van Toezicht concludeert dat overige klachten van de klager niet gegrond zijn.
Zij stelt verder dat het traject van arbitrage noodzakelijk is om tot een vergelijk te komen omtrent de hoogte van de uitkering.
Tot slot concludeert de Raad van Toezicht dat de tussenpersoon zich had moeten inspannen om de wel bevonden graad van blijvende invaliditeit, begroot op 76.215 gulden, had moeten worden voldaan na goedkeuring van de verzekeraar.
Hierbij wordt volstrekt over het hoofd gezien, dat de aanleiding van het ongeval mogelijk en zeer waarschijnlijk terug te voeren was op de aangeboren afwijking van het gezichtsvermogen.
Voorts stelt de Raad van Toezicht dat klager recht heeft op vergoeding van kosten van juridische bijstand sinds hem in 1995 het ongeval was overkomen.
Alsof het niet gekker kan, wordt niet de verzekeraar, maar de tussenpersoon veroordeeld tot het uitbetalen van de uitkering t.b.v. 76.215 gulden.
Aldus de raadheren Mr. F.H.J. Mijnssen, Mr. H.C. Bitter, Drs. D.F. Rijken (arts), Dr. B.C. de Vries (arts) .
Vanzelfsprekend heb ik de Raad van Toezicht gemeld dat de uitspraak mij zeer verbaasde.
In reactie stelt de Raad van Toezicht niet over dei inhoud van uitspraken correspondeert.
En daarmee Basta.
Verbond van Verzekeraars/NVGA/NVA/NBvA
Aangezien op dat moment de bovengenoemde organisaties doende waren om zich d.m.v.
een gedragscode te committeren aan uitspraken van het gewraakte Klachteninstituut, heb ik deze organisaties geïnformeerd over de onbegrijpelijke conclusies van de Raad van Toezicht in deze zaak.
Maar ook van die zijde geen zinvolle input mogen ontvangen.
Op 22 mei 2002 lees ik onder de kop:
Ik had het niet beter kunnen verwoorden, maar als een tussenpersoon zoiets zegt, dan
kan dat geen wijsheid zijn, althans als ik de heren van de Raad van Toezicht moet geloven.
KLEMMEND BEROEP OP KLACHTENINSTITUUT
Ik weiger uiteindeljk de uitspraak van de Raad van Toezicht na te komen.
1) het traject van arbitrage was door de klager zelf gefrustreerd.
2) de veroordeling tot het betalen van de schadevergoeding is krankzinnig
3) het moeten betalen van enorme kosten voor juridische bijstand slaat nergens op,
dd want die zijn juist veroorzaakt door de klager zelf.
Nadat ik een klemmend beroep heb gedaan op de Raad van Toezicht, heeft deze besloten om toch nog een aanvullende mondelinge zitting toe te staan.
De Raad van Toezicht vraagt advies aan een commissie van deskundigen bestaande uit de heren Van Velzen en Van der Made.
Zij adviseren als volgt:
De verzekering is ooit tot stand gekomen door bemiddeling van een adviseur, die de polis heeft afgesloten via de makelaar Lugt Sobbe.
Makelaar Lugt Sobbe had klager er op moeten wijzen dat niet zij, maar de tussenpersoon zijn belangenbehartiger is. Daardoor heeft klager in de veronderstelling kunnen leven dat Lugt Sobbe zijn belangenbehartiger was. Makelaar Lugt Sobbe heeft daardoor bij klager ten onrechte de indruk gewekt dat zij niet de belangenbehartiger was van klager.
Makelaar Lugt Sobbe heeft nimmer aangegeven dat zij de schade niet kon regelen op basis van de medische keuringen die klager zelf had georganiseerd.
Makelaar Lugt Sobbe heeft weliswaar het traject van arbitrage willen oplossen via arbitrage, maar is er niet in geslaagd dat traject te realiseren.
Makelaars hebben een plicht tot een actief schadebeleid.
Maar Lugt Sobbe is er niet in geslaagd om de leiding rond de schadeafhandeling te behouden. Die werd overgenomen door klager en zijn advocaat.
Makelaar Lugt Sobbe had moeten bewerkstelligen dat de door de medisch adviseur getaxeerde uitkeringsrechten meteen waren geïncasseerd en afgedragen.
Noot : bij een sommenverzekering gaat het om een eenmalige uitkering van een kapitaal.
En zo lang niet duidelijk is of het ongeval veroorzaakt is door een afwijking die al bestond op het moment dat de verzekering werd aangevraagd, vervalt ook daarvoor het recht op uitkering.
CONCLUSIE:
De Raad van Toezicht is in zijn uitspraak tekort geschoten.
Ten onrechte heeft De Raad de aan makelaar Lugt Sobbe toegekende beperkte schaderegelingsbevoegdheid opgevat als een volmacht in de zin van de W.A.B.B.
De Raad heeft daarmee miskend dat nagenoeg alle tussenpersonen van de met hen samenwerkende verzekeraars wel beperkte bevoegdheden krijgen op het terrein van acceptatie of schaderegeling, zonder dat dat volmachten in de zin van de WABB zijn.
Daardoor heeft De Raad aangenomen dat de beperkingen in deze volmacht niet tegenover derden zouden mogen worden ingeroepen.
Ten onrechte heeft De Raad aangenomen dat makelaar Lugt Sobbe in dit dossier zou optreden als gevolmachtigd agent en dus als verzekeraar.
Dat Lugt Sobbe – tijdens de lange looptijd van dit dossier – gevolmachtigd agent van op Lloyd’s werkende syndicaten (en daarmee van verzekeraars) is geworden, betekend evenmin dat Lugt Sobbe in dit dossier de daaraan verbonden bevoegdheden zouden toekomen.
Ten onrechte heeft De Raad daardoor vastgesteld dat de tussenpersoon Lugt Sobbe zou moeten zorgdragen voor betaling van de in het kader van de verzekeringsovereenkomst verschuldigde schade, rente en kosten.
Vervolgens heb ik klager uitgenodigd om zich alsnog te melden voor medische arbitrage.
En dat was het laatste wat ik in dit dossier kan melden.
Voor mij is het evident dat klager PIET zich ten tijde van het afsluiten van de verzekering heeft gerealiseerd dat zijn uitzonderlijke geboorteafwijking kansen biedt op het verkrijgen van een hoge uitkering. Daarom verzekerde hij zich van een hoog kapitaal.
