Zorgverzekeraars hebben in 2012 voor een bedrag van ruim 1,2 miljard euro bespaard op de zorgkosten door controle en fraudebestrijding.
Het grootste deel van dat bedrag, naar schatting zo’n 1 miljard euro, is bespaard door controles vooraf van de binnenkomende declaraties. Daarnaast is er voor 198 miljoen euro bespaard door controles achteraf op zorgnota’s en heeft fraudeonderzoek nog eens 15,9 miljoen euro onjuistheden aan het licht gebracht. Dit blijkt uit de jaarlijkse inventarisatie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) onder alle zorgverzekeraars.
Zorgverzekeraars vinden het onacceptabel dat geld van premiebetalers onterecht wordt uitgegeven, zeker in een tijd waarin iedereen moet bezuinigen. Daarom hebben zij ook in 2012 weer veel werk gemaakt van het tegengaan van onterechte declaraties en het opsporen van fraude. De komende jaren intensiveren zorgverzekeraars hun inspanningen op dit gebied nog verder.
Controleresultaten
In totaal is er in 2012 circa 33 miljard euro aan zorgkosten (basiszorg Zorgverzekeringswet) uitgekeerd. Door controle vooraf is hiervan in eerste instantie 8% (2,6 miljard euro) afgewezen, bijvoorbeeld omdat het tarief niet juist is of omdat de verzekerde niet bij de desbetreffende zorgverzekeraar is verzekerd. De meeste van deze afwijzingen vonden plaats in de Medisch Specialistische Zorg (MSZ), de GGZ en de Hulpmiddelenzorg. Naar schatting is ongeveer 40% van deze afgewezen declaraties definitief afgewezen. Dat leverde een besparing op van 1 miljard euro. Bij controles achteraf gaan zorgverzekeraars na of de zorg ook echt is geleverd en of deze passend is bij de zorgvraag. Dat resulteerde in een besparing van nog eens 198 miljoen euro.
In 2011 waren de besparingen circa 800 miljoen door controle vooraf en 167 miljoen door controles achteraf.
Frauderesultaten
Onderzoek naar fraude is een belangrijk onderdeel van de aanpak, maar in geld uitgedrukt gaat het om beperkte bedragen. Om van fraude te kunnen spreken moet onder andere bewust handelen aantoonbaar zijn. In 2012 hebben zorgverzekeraars uiteindelijk voor 6 miljoen euro aan fraude vastgesteld (2011: 7,7 miljoen). Maar ook heeft het fraudeonderzoek naar andere zaken veel geld opgeleverd: voor 9,5 miljoen euro bleef het vermoeden van fraude overeind, maar kon de fraude niet aangetoond worden. En voor 370.000 euro bleek het uiteindelijk om een fout te gaan, en was het geen fraude. Opgeteld is er voor bijna 15,9 miljoen euro bespaard door fraudeonderzoek.
De meeste onderzoekscapaciteit is gestoken in de AWBZ en de GGZ. Daarbij ging het vooral om instellingen en bureaus die zorg declareerden die niet verzekerd of niet geleverd was.
Inspanningen
Om te voorkomen dat geld onterecht wordt uitgegeven, spannen zorgverzekeraars zich in om declaraties te controleren op fouten. Bij alle declaraties (jaarlijks honderden miljoenen) controleren zij onder andere of het juiste bedrag is gedeclareerd en of de verzekerde voor de verleende zorg is verzekerd. Vervolgens controleren zorgverzekeraars of de zorg ook echt is geleverd en of deze passend was bij de zorgvraag. Dat doen ze door bijvoorbeeld statistische analyses, steekproeven of enquêtes. Als er een vermoeden van fraude is, kan een zorgverzekeraar een fraudeonderzoek starten. Afhankelijk van de uitkomst van alle controle inspanningen vorderen zorgverzekeraars geld terug, delen ze waarschuwingen uit, beëindigen ze contracten, registreren ze fraudeurs in een waarschuwingsregister voor andere verzekeraars of zetten zelfs een straf-, bestuurs- of tuchtrechtelijk vervolg in.
Kenniscentrum Fraudebeheersing
Sinds 1 januari 2012 delen zorgverzekeraars al hun fraudesignalen met het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg. Het kenniscentrum analyseert deze signalen en zorgt voor de coördinatie van het verdere proces bij bijvoorbeeld bestuursrechtelijke afdoening of strafrechtelijke vervolging. Meer informatie over het kenniscentrum is te vinden op haar website.
